Syyskuun 3. päivänä tapahtuneessa Glória-köysiradan onnettomuudessa kuoli 16 ihmistä ja loukkaantui noin kaksi tusinaa, joiden joukossa oli portugalilaisia ja ulkomaalaisia eri kansallisuuksia.

Alustavassa onnettomuusraportissa lento- ja rautatieonnettomuuksien ehkäisemis- ja tutkintatoimisto(GPIAAF) toteaa, että onnettomuuspäiväksi suunnitellut tarkastukset "on kirjattu suoritetuiksi, vaikka on todisteita siitä, että niitä ei suoritettu vastaavassa lokikirjassa ilmoitetussa ajassa".

"Hissin käytön aikana palveluntarjoajan työntekijä tarkkaili kulkuneuvoja ja keskusteli jarrumiesten kanssa useaan otteeseen", todetaan tutkinnassa ja todetaan, että oli olemassa päivittäinen, viikoittainen, kuukausittainen ja puolivuosittainen huoltosuunnitelma.

Tutkijoiden mukaan "vaikka sopimuksen mukaiset ja suunnitellut huoltotoimenpiteet kirjattiin suoritetuiksi erityiseen kirjausjärjestelmään, johon Carrisilla on suora pääsy, kerättiin todisteita siitä, että tämä kirjaus ei vastaa tosiasiallisesti suoritettuja tehtäviä".

"On näyttöä siitä, että kriittiset tehtävät suoritettiin standardoimattomalla tavalla ja että niiden toteutus- ja validointiparametrit olivat erilaiset", alustavassa raportissa todetaan.

Ei kaapelihavaintoa

GPIAAF raportoi, että onnettomuuspäivänä ja sitä edeltävänä päivänä kaapelia ei tarkkailtu kuilussa eikä se kuulunut huoltomenettelyjen piiriin, "vaikka ilmoitus on ristiriitainen tämän nimenomaisen seikan osalta".

"Kaapelin voitelu, joka on suunniteltu viikoittaiseksi, on kirjattu suoritetuksi 28. elokuuta. Kuukausittainen kaapelin tarkastus on kirjattu suoritetuksi 1. syyskuuta", tutkijat totesivat.

GPIAAFin mukaan "kaapelin katkeamispaikka ei ollut näkyvissä minkään näistä tarkastuksista aikana", ja se totesi, että tässä vaiheessa ei ole mahdollista päätellä, "oliko jonkin aikaa ennen katkeamista havaittavissa merkkejä kaapelin poikkeavuudesta näkyvässä osassa lähellä trampoliinia [kaapelin kiinnityskohtaa]".

Carris on antanut Glória-hissin huollon palveluntarjoajan tehtäväksi yli 20 vuoden ajan.

Vuodesta 2019 lähtien huollon on suorittanut sama yritys, ja onnettomuushetkellä huollon suoritti viiden työntekijän tiimi.

"Viiden teknikon, joiden kokemus yrityksessä vaihtelee 11 vuodesta 8 kuukauteen, koulutusprosessi perustuu käytännön tietojen siirtämiseen työympäristössä ilman teoreettista koulutusta tai erityisiä teknisiä kursseja eri laitteista, joita huolletaan nykyisten sopimusten mukaisesti", GPIAAF kertoo.

Tietämys "siirtyi vuosien mittaan Carris-teknikoilta palveluntarjoajan toimeenpanijoille ja heiltä vuorostaan".

Ei päivityksiä

Carrisin suunnittelemia täytäntöönpanomenettelyjä (standardeja) "ei ole päivitetty moneen vuoteen, eikä palveluntarjoajalla ole tarvittavaa insinöörihenkilöstöä, jolla on köysiratalaitteisiin liittyvää teknistä erityisosaamista ja keinoja kehittää, päivittää ja mukauttaa huoltotoimia käyttötilanteeseen".

"Kunnossapitopalvelujen tarjoajan tekninen henkilökunta ei anna työntekijöille ohjeita eikä valvo erityistä työmenetelmää, jonka Carris-tarkastus suorittaa", GPIAAF korostaa.

Palveluntarjoajan laatujärjestelmä ei myöskään takaa "heikkouksien tunnistamista tai parannusmahdollisuuksien tunnistamista keskittyen sen huoltotoimintaan, jossa keskitytään pääasiassa työterveys- ja työturvallisuuskysymyksiin".